Народосбережение

Пока выйти на продолжительность жизни в 78 лет невозможно — в России остаются регионы, где люди не доживают до 60 лет. Даже при титанических усилиях и ежегодном прибавлении по году жизни в некоторых случаях сделать этот показатель общенациональным не получится. Общую цифру собираются компенсировать с помощью тех субъектов федерации, которые отличаются своим долголетием.

Кое-где большая часть населения живет уже дольше 80 лет — это Ингушетия, Дагестан и Москва. Отстающих собираются ускоренно развивать, не требуя внезапного долголетия. Об этом на встрече с сенаторами министр здравоохранения Вероника Скворцова сообщила еще в конце прошлого года. С её слов, гораздо более реальна другая цель, стоящая перед Минздравом, — достичь общей продолжительности жизни в 80 лет к 2030 году.

На языке сухой статистики задача долголетия нации решается сокращением смертности. К 2024 году показатель ежегодных потерь в численности должен сократиться на 229 тыс.

человек. Дарить сотням тысяч россиян право на старость собираются за счет борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые, без преувеличения, во многом определяют текущую демографическую ситуацию в стране. Решение проблем сердечников сразу снизит вероятность появления 200 тыс. смертей. Ещё 23 тыс. человек рассчитывают спасти благодаря борьбе с онкологическими заболеваниями. Остальные 6 тыс. минздрав намерен получить от устранения причин детской смертности. Половину успеха здесь обеспечивает эффективная работа первичной медико-санитарной помощи, которая дает разноплановую профилактику. Эффективная медпомощь невозможна при дефиците кадров в первичном звене и нехватке специалистов узкого профиля. Этому комплексу задач посвящены пять из восьми федеральных проектов, вошедших в нацпроект «Здравоохранение».

Справедливости ради стоит сказать, что этот нацпроект стал лидером по исполнению расходов. По данным Счетной палаты РФ, к сентябрю 2019 года было потрачено 67,5% запланированных на текущий год средств. Минздрав стал самым исполнительным распорядителем межбюджетных трансфертов — 47,7% дошли до регионов к началу осени. Больше половины денег, выделенных на модернизацию системы медицинских услуг, планируется потратить до 2021 года. Расходовать деньги в нужных объемах не успевают. Весь прошлый год чиновники всех уровней фактически занимались доведением нацпроекта до ума и определением пределов возможностей всех 85 регионов. Только в этом году появилось четкое понимание, на что регионы готовы пойти и на какую поддержку от федерального центра могут рассчитывать. Мы попытались разобраться, какие решения были приняты в 2019 году и как они отразились на жизни россиян.

Врезка: Про деньги

Совокупный бюджет нацпроекта «Здравоохранение» до 2024 года составляет 1,726 трлн рублей. Половину запланированных средств — 969 млрд рублей — потратят на борьбу с онкологическими заболеваниями. Пятая часть — 75,2 млрд рублей — уйдет на лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Чуть меньше — 62,5 млрд рублей — выделяют на развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи. Втрое больше предусмотрено на обеспечение квалифицированными кадрами.

Отметим, что основным источником финансирования нацпроекта стал федеральный бюджет, из которого возьмут 1,367 трлн рублей. Регионам придется покрыть 265 млрд рублей понесенных затрат. За государственными внебюджетными фондами 94 млрд. Еще 100 млн возьмут из внебюджетных источников — бизнеса.

Финансирование первичного звена здравоохранения предусмотрено также нацпроектом «Демография», по которому выделят 175 млрд рублей. Из этих средств около 130 млрд планируется направить на подготовку квалифицированных специалистов, что позволит снизить дефицит кадров в поликлиниках. Еще в рамках федерального проекта «Старшее поколение» нацпроекта «Демография» около 10 млрд пойдет на обеспечение пожилых и маломобильных граждан первичной медицинской помощью и вакцинопрофилактикой. Всего за ближайшие 5 лет на обустройство поликлиник, ФАПов и больниц правительство собирается потратить порядка 550 млрд рублей.

На диспансеризацию и осмотры из федерального бюджета в 2020 году выделено 16,7 млрд рублей, в 2021 году — 16,8 млрд, а в 2022-м — 8,8 млрд рублей. Впервые на следующий год в бюджете страны заложено 5 млрд рублей на проведение протонной терапии — современного способа лечения онкологических заболеваний.

Нужно строить новые здания или проводить капитальный ремонт существующих, потому что в сарае невозможно лечить людей. Конечно, нужно будет закупить ещё дополнительно медицинское оборудование, хотя мы его и покупали в последние годы. Это важнейшее направление, и этим нужно будет заниматься всем вместе, поскольку каждый регион должен в это будет тоже вложиться. Деньги жалеть нельзя ни в коем случае, потому что это именно та медицина, с которой сталкивается каждый конкретный человек, и именно там оказываются все основные медицинские услуги. Но, конечно, медицина и первичная медицина без врача не бывает. Поэтому вторая половина этой задачи — это общее улучшение качества медицинских услуг и, конечно, положения медиков, которые в первичной сети работают. А они, естественно, и получают меньше, и зачастую работают в очень сложных условиях. Эта задача также стоит на повестке дня, мы обязательно ею будем заниматься. Поэтому первичка является исключительно важным направлением.

— Дмитрий Медведев, председатель правительства России   

Переоснащение сосудистых центров

Половина смертей в России связана с болезнями системы кровообращения. Это общемировая тенденция, но мириться с нею в России не собираются. О неготовности системы сосудистых центров год назад заявила глава Минздрава Вероника Скворцова. Есть территории, где нет возможности попасть в сосудистый центр в течение «золотого часа» — периода оказания помощи, предотвращающей смерть пациента. К 2019 году был разработан план по расширению сети таких медучреждений. Он предусматривает создание новых точек и перевод части первичных отделений в региональные центры, где доступна эндоваскулярная хирургия — операции на кровеносных сосудах чрезкожным доступом под контролем лучевой визуализации. С такими специалистами удается спасти пациентов при острых коронарных синдромах и некоторых вариантах ишемического инсульта, когда лекарства не помогают рассосать тромб.

Первые результаты 2019 года радуют общей статистикой — к августу показатель смертности от болезней системы кровообращения снизился на 0,8% — с 592,6 до 588 на 100 тысяч населения. Если год назад в Новосибирской области был один региональный сосудистый центр, то к декабрю 2019 года их стало четыре. В Ставропольском крае, чтобы решить проблему доступности медпомощи при инсульте или инфаркте в регионе, переоснастили городскую клиническую больницу Пятигорска, создав в ней второй сердечно-сосудистый центр.

Имеющиеся сердечно-сосудистые центры в усиленных темпах меняют старое оборудование на новое и усовершенствованное. Так, в Краснодарском крае до конца года на 400 млн рублей закупят аппараты искусственной вентиляции легких, ангиографические системы, МРТ. Технику распределят между 7 центрами и 5 первичными отделениями помощи при болезнях сосудов. В рамках регионального проекта кубанские сосудистые центры уже получили 12 единиц нового реабилитационного оборудования — стабилотренажеров, аппаратов механотерапии для ног и рук, вертикализаторов, столов для кинезитерапии и тренажеров для увеличения силы и объема движения в суставах конечностей. Но некоторые субъекты федерации, где эта техника должна быть установлена, не успели вовремя закупить необходимое оборудование из-за неготовности собственных помещений. 

Выявление и лечение онкобольных

Для эффективного выявления онкобольных на ранней стадии и их лечения требуется единый подход к диагностике. Так, для онкологических заболеваний в 2018 году было разработано 75 клинических рекомендаций, в которые заложили 940 моделей пациентов — это почти тысяча клинических протоколов с перечисленными препаратами, в каждом случае разными. Министр здравоохранения Вероника Скворцова еще в конце 2018 года заметила, что при всем объеме разработанных инструкций регионы покупают из предложенного перечня лишь 35 препаратов, которые введены в список жизненно важных. Берут самые дешевые, чтобы не нагружать региональный бюджет. Никто не отдает себе отчет, что это не так эффективно, как персонально подобранная химиотерапия.

Наша задача — в каждом регионе сделать так, чтобы лечили с помощью комбинированной хирургии, правильно выбранной комбинированной химиотерапии, с развитой радиологией. Для этого мы создаем межрайонные амбулаторные онкологические центры, референс-центры, подключаем экспресс-почту и цифровые изображения с возможностью пересылки и полностью переоснащаем онкологические подразделения по списку из 164 позиций медицинской техники. Наша задача в том, чтобы минимальный достаточный стандарт был в каждом регионе, включая позитронно-эмиссионную томографию, а дополнительные опции — на окружном и федеральном уровнях.

— Вероника Скворцова, министр здравоохранения РФ

В борьбе со смертностью от рака врачей настраивают на выявление онкологии на ранней стадии. С 2020 года внедрят дополнительное стимулирование медработников за выявление злокачественных опухолей, когда ещё сохраняется вероятность излечения. Начнут премировать за каждый подтвержденный случай онкологии как терапевта или фельдшера, так и медсестёр, вовремя сделавших обследование.

По данным за 2018 год, выявляемость онкологических заболеваний на ранних стадиях за четыре года продвинулась с 52 до 66%. Этому способствовала диспансеризация. Внимание к организации профилактических мероприятий принесло некоторым регионам новые рекорды — в 2019 году Тамбовская область внедрила раннюю диагностику колоректального рака и за первые 10 месяцев из 12 тыс. обследований подтвердила онкопатологию у 6% пациентов, которые теперь получают специализированную помощь.         

На лечение одного онкологического больного в зависимости от региона приходится от 15 000 до 220 000 рублей — разница в 15 раз (!). Диспропорция тарифов на медуслуги приведена по данным за прошлый год. Кардинальных изменений не произошло. Чтобы исправить ситуацию, с этого года начали создавать дополнительную инфраструктуру. В рамках нацпроекта должны появиться региональные онкологические регистры, которые помогут отслеживать лечение пациента от постановки диагноза до выздоровления. Для контроля качества диагностических исследований в области онкологии на базе ведущих медицинских учреждений к 2024 году должно заработать 18 референс-центров.

Один из них планируют открыть в 2020 году в Свердловской области. Центр по лучевой диагностике позволит пересматривать результаты обследований врачами, рентгенологами, экспертами в области онкологии. На базе 20 медицинских организаций здесь создадут специальные центры амбулаторной онкологической помощи для своевременной диагностики новообразований, основанной на принципах мультидисциплинарного подхода и преемственности. К концу 2019 года такие центры планируется открыть в Верхней Пышме и Асбесте. В 2020 году аналогичные учреждения появятся в Нижнем Тагиле, Каменске-Уральском и Екатеринбурге.

Дефицит кадров

Миллиарды бюджетных денег и активное строительство новых больниц не сделает медицину доступнее, если штат медучреждений не будет полностью укомплектован. В сельскую местность и малые города привлекать специалистов помогают программы «Земский доктор» и «Земский фельдшер», которые с 2018 года на 60% финансируются из фонда ОМС. Приехавшие в провинцию врачи и фельдшеры получают на улучшение жилищных условий по миллиону или 500 тыс. рублей соответственно. Отработать в медучреждении квалифицированный специалист должен 5 лет.

В 2019 году в интересах россиян было принято два важных решения. Сначала по данным программам в декабре двукратно увеличили надбавки для жителей Дальнего Востока. Так правительство выполнило сентябрьское поручение президента Владимира Путина. Он же, кстати, велел отменить возрастной ценз в 50 лет, который мешает более пожилым медработникам воспользоваться мерой поддержки. Ограничение по возрасту снимут с 2020 года, что должно стать новым стимулом для приезда квалифицированных кадров в провинцию.  

Пока благодаря этим программам в Дагестане к середине ноября появилось 202 врача и 10 фельдшеров. Еще 22 специалиста должны переехать в сельскую местность до конца года. В Кемеровской области подъемными воспользовались 16 врачей и 23 фельдшера. Порядка 44 врачей узких специальностей и педиатров трудоустроились таким образом в селах Кабардино-Балкарии, закрыв практически половину требуемых вакансий.

Однако в целом проблема с дефицитом кадров в медучреждениях не решается. В ноябре на пленарном заседании председатель комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Морозов сообщил, что по итогам 10 месяцев 2019 года дефицит врачей составил более 25 тысяч, из них 12 тысяч — в участковой службе. В некоторых субъектах в связи с нехваткой «участковых» на одного терапевта приходится до 7200 человек. Осмотреть всех просто нереально. Стране не хватает 130 тысяч медсестер и фельдшеров. Медработников не устраивает зарплата — хирург высшей категории университетской клиники на полторы ставки с дежурствами может получать до 30 тыс. рублей. При этом усредненная цифра оплаты труда работников медорганизаций с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в России составляет 79 тыс. рублей. Если включать доходы главврачей медицинских центров, то доходы региональных медиков на бумаге получаются не такими уж и нищенскими.

Кадровый потенциал российских врачей может покрыть потребность страны в медиках только на 4%, следует из данных Минтруда и Минздрава. Для быстрого решения проблемы министерства готовы привлекать медиков из-за рубежа. Минтруд предлагает предоставлять упрощенный порядок получения гражданства кадрам, которых не хватает в стране. Подразумевается, что эта мера будет способствовать переезду в Россию медработников из числа бывших соотечественников.

Более основательный вариант решения — подгонка системы высшего образования к запросам рынка труда. В числе необходимых мер глава Минздрава Вероника Скворцова предлагает до 30% увеличить долю бюджетных мест в медицинских вузах, в ординатуру по узким специальностям принимать полностью по целевому приему и устранить дисбаланс в подготовке кадров. По мнению Скворцовой, дефицит медработников в России имеет относительный характер, так как в некоторых специальностях наблюдается значительный профицит врачей.

Не дожидаясь решения федеральной власти, ряд регионов пытаются компенсировать открытые вакансии за счет пенсионеров, декретниц и специалистов из частных клиник. Повышают зарплаты, доплачивают студентам медицинских вузов, дают подъемные при трудоустройстве, возмещают расходы за найм жилья, детей молодых специалистов вне очереди обеспечивают местами в детских садах, компенсируют платежи за коммунальные услуги. Такие меры — нагрузка не только для регионального, но и муниципального бюджетов, которую могут осилить далеко не все.         

На доступность медицины и качество лечения государство наконец-то обратило свое всевидящее око. На этот раз в правительстве готовы отвечать за результат. Но достижение поставленных целей не обещает скорейших преобразований. Много работать приходится чиновникам всех уровней. Перестраивать систему быстро не получается. Радует, что в этом году все регионы включились в процесс. Пусть каждый в своем темпе и с переменным успехом. Вся модернизация системы здравоохранения в России сейчас подчинена идее стандарта благополучия, который бы независимо от прописки обеспечил равный уровень медицинской помощи всем и каждому. Это справедливо. Надеемся, что так тому и быть.